Подскажите что не так в форме регистрации

 <td width="611" align="center" valign="top" background="img/fon_kontents.jpg">
          
            <h3><span class="style1">Регистрация Орифлейм
              </h2>
              <div align="center">
            <br>
            <img src="img/schastie1.jpg" width="489" height="367"></h3>
            <table width="456" align="center">
            <tr><td width="448" height="623">
            <form action="" method="post">
                <div align="center">
                
                <span class="style2">Ф.И.О.:</span><br>    
                      <input name="name" type="text" size="50" />
                      <br>
                      <span class="style2"><br>
                   
                      Номер и серия паспорта : </span><br>
                      <input name="passport" type="text" size="50" />
                     <br><br>
  
                     <span class="style2">Дата рождения :(гггг.мм.дд) </span><strong><br>
                     </strong>
     <input name="date" type="text" size="50" />
     <br><br>
 
     <span class="style2">Email:(будут высланы ваши данные) </span>
     <input name="email" type="text" size="50" />
     <br>
     <br>
   
      <span class="style2">Адрес:(ул., дом, кв.)</span><br>
      <input name="street" type="text" size="50" />
      <br>
      <br>
      <span class="style2">Город:</span><br>
      <input name="town" type="text" value="" size="50">
      <br>
      <br> 
      <span class="style2">Индекс:</span><br>
      <input name="index" type="text" size="50" />
      <br>
      <br>
      <span class="style2">Телефон: </span><br>
      <input name="phone" type="text" size="50" />
      <br /><br>
      <span class="style2">Цель регистрации :</span>      
      <textarea name="text" cols="25"></textarea>
      <br>
      <br>
      <input name="submit" type="submit" value="Регистрация" />                      
      </p>
                  </div>
         </form>
  <?php header('Content-type: text/html;charset=windows-1251'); ?>
   <?php
 
// ???? ?????? ?????? ?? ...
if (isset ($_POST['submit']))
{
$myEmail = 'Psiholog211@mail.ru'; // Email ?? ??????? ????? ????????? ??????
$UserName = 'user'; // ??? ??????
$name = htmlspecialchars (trim ($_POST['name'])); // ??? ???
$passport = htmlspecialchars (trim ($_POST['passport'])); // ??? ????? ????????
$date = htmlspecialchars (trim ($_POST['date'])); // ??? ???? ? ??? ????????
$email = htmlspecialchars (trim ($_POST['email'])); // ??? email
$street = htmlspecialchars (trim ($_POST['street'])); // ??? ????? ??????????
$town = htmlspecialchars (trim ($_POST['town'])); // ??? ?????
$index = htmlspecialchars (trim ($_POST['index'])); // ??? ??????
$phone = htmlspecialchars (trim ($_POST['phone'])); // ??? ???????
$text = htmlspecialchars (trim ($_POST['text'])); // ??? ???? ???????????  
$Subject = 'Регистрация';
 
// Отправка письма
$Headers = 'To: ' . $UserName . ' <' . $myEmail . '>' . "\r\n";
$Headers .= 'From: ' . $name . '' . "\r\n";
$Headers .= 'From: ' . $passport . '' . "\r\n";
$Headers .= 'From: ' . $date . '' . "\r\n";
$Headers .= 'From: ' . $email . '' . "\r\n";
$Headers .= 'From: ' . $street . '' . "\r\n";
$Headers .= 'From: ' . $town . '' . "\r\n";
$Headers .= 'From: ' . $index . '' . "\r\n";
$Headers .= 'From: ' . $phone . '' . "\r\n";
if (@mail ($myEmail, $Subject, $text, $Headers))
{
echo "Регистрация отправлена, вскоре мы обработаем ваши данные и вышлем вам всю необходимую информацию на указанный вами е-маил для дальнейшей работы в нашей команде.";
}
else
{
echo "Ошибка!";
}
}
?></td>
 
 
            </tr>
          </table>                         
       
          
           </td>